Prescripción Digital | Digital Teeth Lab

1. Información del Profesional (Prescriptor)

Nombre de la Clínica / IPS *

NIT o Cédula del Prestador *

Nombre del Odontólogo *

Registro Profesional *

Dirección Laboral *

Número telefónico (WhatsApp) *

Correo electrónico *

2. Información del Paciente (Usuario)

Nombre del Paciente *

Nº de Documento *

Nº Historia Clínica *

3. Odontograma Técnico

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4. Especificaciones y Material Prescrito

Material Sugerido *

Color (Guía Vita) *

Fecha Entrega *

5. Archivos adjuntos (opcional)

Por la web, puede enviar hasta 90 MB en total (suma de todos los archivos: STL, fotos, etc.). Puede elegir varios a la vez en cada campo.

Escaneo intraoral (STL / OBJ / ZIP) — varios permitidos

Fotos clínicas (JPG / PNG / ZIP) — varias permitidas

6. Validación y Firma Profesional

Acepto el Tratamiento de Datos Personales.

Certifico que esta es mi firma personal, auténtica y voluntaria, conforme a la Resolución 214 de 2022.

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